Trabalho Pronto - Indicações de Cesárea

A cesárea segmentar transversa está indicada sempre que a via vaginal para realização do parto está contra-indicada, ou quando apresentar riscos para o binômio materno-fetal.

Diz-se ter Júlio César ter nascido por cesárea, sendo esta a atribuição do nome. Esta suposição entretanto é questionada, pois Aurélia, mãe de Júlio César, permanecia viva quando o mesmo invadiu a Grã-Bretanha. Esta recuperação, numa época em que anatomia e cirurgia eram ciências tão pouco conhecidas, o que aumentava em muito a morbi-letalidade.

As indicações mais freqüentes de cesárea estão a seguir relacionadas:
Desproporção céfalo-pélvica 
Sofrimento Fetal 
Placenta prévia 
Situação fetal anormal (pélvica,córmica, face) 
Pré-eclampsia ou eclampsia 
Falha de indução 
Prolapso de cordão 
Cesária anterior 

A operação Cesária sempre deve ser feita no segmento inferior do útero, não importando a orientação da incisão da parede abdominal. O segmento inferior por não ter uma ação contrátil no trabalho de parto, é de espessura menor, apresentando menor risco de sangramento, e tornando-se mais fácil o sutura posterior.
A indicação da operação cesárea, deverá ser muito criteriosa pois não é isenta de riscos. Ocorre uma maior mobidade materna e fetal, onde as causas de complicação materna estão associadas a hemorragias, embolia pulmonar, infecções, insuficiência cardíaca, ou complicações relacionadas com a anestesia. 
São também possíveis lesões em decorrência da cirurgia, principalmente sobre o sistema urinário, onde são mais comuns as perfurações de bexiga, que se identificadas no decorrer da cirurgia, devem ser imediatamente reparadas, permanecendo a paciente sondada por 48 horas.
A distensão abdominal no pós operatório, o íleo paralítico, é outra complicação muito comum, principalmente nas pacientes submetidas a trabalho de parto prolongado.

TÉCNICAS DE CESÁRIA

Incisão transversa da pele abaixo da linha de implantação dos pelos pubianos. Eventualmente a incisão poderá ser longitudinal, embora anti-estética. 
Incisão do tecido gorduroso subcutâneo, seguindo-se a mesma orientação do sentido da incisão da pele, expondo amplamente a aponevrose. Se houver secção de vasos, estes deverão ser ligados com fio CATEGUTE 00 - SIMPLES. 
Abertura do aponevrose na região mediana, e reparo com pinças de Kocher. Amplia-se em seguida a abertura da aponevrose no mesmo sentido da abertura dos dois planos anteriores, utilizando-se para tal procedimento tesoura de Metsembaum. 
Liberação da aponevrose para cima e para baixo, separando-a da face anterior dos músculos da parede anterior do abdômen. 
Divulsão longitudinal do músculo reto do abdômen, no seu rafe mediano. 
Abertura do peritônio parietal, no sentido longitudinal, cuidando-se para não lesar a bexiga. 
Colocação de válvula supra-púbica e identificação do segmento inferior. 
Abertura transversa do peritônio parietal na altura do segmento inferior. 
Confecção de goteira no segmento inferior do útero. Aspiração de líquido amniótico. 
Abertura transversa do útero, por divulsão com dois dedos, ou com auxílio de tesoura. 
Identificação do polo de apresentação do feto. 
Luxação do mesmo com a mão introduzida através da brecha uterina. Eventualmente usa-se Fórceps (cefálico) ou Válvula de Torpin. 
Extração do Feto e limpeza da cavidade oral do mesmo. 
Ligadura do cordão umbilical com Cord-Clamp e pinça de Kelly. 
Extração manual da placenta (se indicado coleta de sangue do cordão umbilical, para exames). 
Avaliação da cavidade uterina e eventual limpeza com gaze montada em pinça, ou se necessária curetagem com cureta grande. 
Reparo dos bordos do miométrio seccionado. 
Sutura da brecha uterina com pontos separados. 
Sutura do peritônio visceral, em sutura contínua. 
Revisão da cavidade uterina e sutura do peritônio parietal. 
Aproximação dos músculos do abdômen. 
Sutura da aponevrose. 
Fechamento da pele. 

OBSTETRÍCIA OPERATÓRIA

São abordadas no capítulo da obstetrícia operatória, ou tocurgia, as intervenções realizadas na gestante em qualquer época da gestação com fins de resolução cirúrgica da gravidez, ou no sentido de diagnóstico. São elas:
• Amniocentese 
• Amnioscopia 
• Cerclagem cervical 
• Fórceps 
• Parto Pélvico 
• Versão Interna 
• Embriotomias 
• Procedimentos para interrupção da gravidez 
• Cesária 

AMNIOCENTESE

Trata-se de procedimento obstétrico realizado pela primeira vez em 1950 por Bevis, sendo que este procedimento abriu as portas para a investigação moderna da incompatibilidade sanguínea pelo fator RH.
No terceiro trimestre da gestação tem seu valor para avaliação da maturidade fetal, onde então se pesquisa no líquido amniótico coletado, presença de células fetais, dosagens// de creatinina e a relação lecitina/esfingomielina. Com estes dados, pode-se predizer com relativa segurança se o feto está ou não "maduro".
Também foi usada, e continua sendo usada na determinação de anomalias genéticas, sendo o líquido amniótico então coletado por volta da décima sexta semana, e cultivadas as células em laboratório em busca de um diagnóstico genético. 

Esta última indicação perdeu terreno para sua indicação, a partir do momento em que se passou a fazer a punção do vilo corial, via vaginal, com observação ultrassonográfica, por volta da oitava até a décima segunda semana de gestação.
A técnica da amniocentese, consiste na procura prévia através da ultrassonografia, de um bolsão de liquido amniótico, que é puncionado com auxilio de uma agulha 10 a 12, quando é aspirado 10 a 20 ml de liquido amniótico.
Há quem prefira realizar a punção na região supra-púbica, com prévio esvaziamento da bexiga, quando, após a assepsia local, um auxiliar afasta para cima o polo de apresentação fetal.

AMNIOSCOPIA

É um procedimento diagnóstico, realizado no terceiro trimestre da gestação e que consiste na visualização do líquido amniótico, e determinação de algumas caraterísticas físicas, que auxiliam na determinação da maturidade e vitalidade fetal.
É realizado com auxilio de um amnioscópio, instrumento bastante simples, que introduzido através do colo do útero pérvio, permite uma visualização direta da bolsa amniótica, e através dela do líquido amniótico, quando são observados, cor, presença de grumos, bem colo uma avaliação grosseira de quantidade.

CERCLAGEM CERVICAL

A cerclagem do colo do útero tem sua indicação nas situações em que a paciente apresenta incontinência istmo-cervical.
A história clínica destas pacientes refere abortamentos de repetição, com idade gestacional progressivamente menor, iniciando geralmente no segundo trimestre de gestação, e no exame físico, encontra-se um colo permeável, o que pode ser confirmado através da histerosalpingografia.
O tratamento é cirúrgico, sendo que diversas técnicas foram descritas para a correção (Shirodkar, Lasch e McDonald).

FÓRCEPS

O Fórceps é um instrumento obstétrico, constituído por duas colheres, destinado a apreender o polo cefálico do feto e extraí-lo através do canal genital.
Apesar de existirem vários tipos de fórceps, o tocólogo geralmente usa poucos modelos, aos quais se habitua e familiariza. Cada tipo tem a sua indicação precisa. Os principais tipos de fórceps são:
Fórceps de Simpson - utilizado nas posições occipito anteriores e posteriores, para rotação e extração. 
Fórceps de Kielland - utilizado tão somente nas posições occipito anteriores. 
Fórceps de Pipper - reservado para os partos pélvicos com cabeça derradeira. 
Fórceps de Marelli - utilizado exclusivamente para desprendimento do polo cefálico, sendo denominado também como Fórceps de Alívio. 
No geral o fórceps é constituído por colher, articulação e cabo. Existem outros tipos que possuem trator separado, porém estão em desuso.
Toda uma rotina e técnica devem ser empregadas quando da locação das colheres do fórceps, conforme a seguir descrito:

Perfeita identificação da apresentação fetal, e variedade de apresentação. Criteriosa avaliação e certeza da possibilidade de êxito do intento. A dilatação do colo deverá estar completada. As condições da vagina e períneo devem oferecer boa elasticidade. O polo cefálico deverá estar insinuado. A bexiga deverá ser esvaziada por sonda de nelaton. Deve-se optar por anestesia de bloqueio: Raqui, peridural ou loco-regional. 
De acordo com a variedade de apresentação e altura da apresentação fetal, bem como da vitalidade do concepto, fará o obstetra a escolha do instrumento a ser utilizado. 

Uma vez determinado o instrumento a ser utilizado poderá o mesmo ser lubrificado com vaselina esterilizada o que facilitará a introdução da colheres. 
A seguir o fórceps será apresentado a vulva. Isto significa colocar o fórceps a situação em se quer o instrumento após a locação. 
A locação das colheres deverá ser feita separadamente, utilizando-se a mão antônima como guia, protegendo-se desta forma as estruturas moles maternas, e afastando-as para a introdução da colher do fórceps. Após a introdução das duas colheres, verifica-se a variedade de apresentação relacionada com a posição das colheres locadas. Deverá existir uma simetria entre as suturas do crânio fetal com o fórceps. 
Este procedimento é denominado de verificação da pega. 

A seguir se faz a rotação do polo cefálico para OP, posição na qual se pretende o desprendimento do polo cefálico. Nova avaliação da pega poderá ser realizada. 
Nesta posição poderá ser realizada a tração do polo cefálico, preferencialmente durante uma contração uterina. O cabo do fórceps deverá ser tracionado para baixo com o auxilio de uma compressa a ele aplicada. A ponta do cabo, segura com a outra mão fará a tração para fora da vagina no sentido de provocar o desprendimento propriamente dito. A episiotomia é o procedimento último, só sendo realizado quando do coroamento do polo cefálico, por auxiliar qualificado. 
A retirada da colheres segue a rotina inversa da colocação ultimando-se o parto como de rotina. ultima-se o parto da maneira convencional. 
Após o término da realização do parto a fórceps, deve o obstetra realizar a revisão do canal de parto, identificando e suturando eventuais lacerações. 
Reservados para situações específicas como a cabeça derradeira, no parto pélvico, temos o fórceps de Pipper. Este sempre deverá estar a disposição quando se inicia um parto pélvico, pois o seu uso, quando necessário, requer rapidez.

PARTO PÉLVICO

Nas apresentações pélvicas, o parto pode ser realizado pela via trans-pélvica, desde que as condições da bacia, previamente avaliadas, mostrem a possibilidade de que o concepto possa progredir através dela. Deste modo, fetos macrossômicos, ou fetos mal posicionados, devem ser extraídos por cesária. É rotina também, que a paciente primigesta, deva ser submetida a cesária nas situações em que o feto estiver em posição pélvica.
O parto pélvico já estudado anteriormente, tem seus tempos precisos e bem estabelecidos:
Identificação do polo de apresentação. Anestesia loco-regional. 
Extração das nádegas, dos membros inferiores e do segmento córmico. 
Extração dos ombros e dos membros superiores. 
Extração da cabeça. 

VERSÃO INTERNA

Consiste na realização de mobilização do feto de tal maneira que se torne possível a realização de sua extração. Tem indicação na retirada do segundo gemelar ou nas condições em que ocorre o prolapso de cordão. Consiste na localização do pé posicionado anteriormente ("pé bom"), que deve ser tracionado ocorrendo a extração do feto em posição pélvica. A sua praticidade depende de condições maternas e fetais que devem ser criteriosamente avaliadas:
Dilatação completa 
Ausência de tumores prévios. 
Pelve proporcionada ao concepto. 
Tolerância cavitária. 
Apresentação não insinuada. 
Bolsa integra ou rota recente. 
Ausência da macrossomia ou hidrocefalia. 

EMBRIOTOMIAS

Trata-se de ação mutiladora sobre o feto, visando sua extração por via transpélvica. Sua ação pode ocorrer sobre qualquer região do feto que se apresenta no canal cervical, seno portanto classificadas, como segue:
Cefálicas: Craniotomia, cranioclasia, basiotripsia. 
Cervicais: decapitação ou degola. 
Pélvicas: pelviclasia, pelvitomia. 
Córmicas: clidotomia,raquitomia, espondilotomia, evisceração e exenteração, amputação de membros. 

PROCEDIMENTOS PARA INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ

Em algumas situações vê-se o obstetra diante de situações em que deve interromper a evolução de uma gestação. Quando tal procedimento se faz necessário, quer seja por apresentar a gestante um ovo anembrionado, ou uma gravidez com feto malformado, onde a malformação seja incompatível com a vida extra-uterina (anencefalia, etc.) torna-se necessária a adoção de método seguro com o qual se consiga o intento. Nas gestações de até 12 semanas, tem indicação ao uso da misoprostol por via vaginal, a colocação de laminária no orifício cervical seguida de curetagem ou a curetagem uterina pura e simples. Nas gestações mais evoluídas, quando a altura uterina é inferior a 24 cm, pode-se fazer uso de macro-indução. Já nas gestações com altura uterina superior a 24 cm, faz-se preferencialmente a indução do trabalho de parto, tal qual se usa no termo da gravidez.